Problemen oplossen of executieve functies: wat zijn dat?

Eén van de meest voorkomende gevolgen van een hersenletsel of hersenbeschadiging zijn storingen in het problemen oplossen. In de neuropsychologie worden deze stoornissen executieve functiestoornissen genoemd maar dat vind ik een zeer onduidelijk vanuit het Engels afgeleid begrip. Ze zijn de meest complexe en gespecialiseerde functies van onze hersenen. Problemen oplossen worden vooral verzorgd door onze frontaal kwabben, de gebieden vooraan in onze hersenen. Ze zijn de meest interessante functies die we hebben, maar tevens ook de minst begrepen en minst herkende functies. Ik zal hieronder proberen ze wat beter uit te leggen.

Eén deel van deze problemen oplossende – ik noem ze ook wel zelfregulerende of zelfsturende functies – heeft te maken met het nemen van initatief om problemen überhaupt op te lossen. Een 2de deel betreft het plannen, het planmatig denken, het vormen van meerdere ideeën om een probleem op te lossen, en het flexibel spelen met deze ideeën om vervolgens één juist idee eruit te pakken. Een 3e deel van de executieve functies betreft het daadwerkelijk uitvoeren van de ideeën: het handelen. Een 4e deel betreft het in de gaten houden ofwel monitoren van je handelen zodat je bij een fout kan ingrijpen. Dat is het laatste deel van de executieve functies: het zelfcorrigerend vermogen. Als je een fout hebt gezien moet je deze namelijk nog corrigeren. Met andere woorden: initiatiefname, planning, handelen, zelf-monitoring en zelfcorrectie zijn de onderdelen van de executieve functies. Dat hierbij aandacht hoort is sinds enkele jaren in de wetenschappelijke literatuur zo bepaald.

Misschien kan een voorbeeld dit executieve systeem duidelijk maken. Morgen wil ik naar mijn werk fietsen wat ongeveer 20 minuten (8km) kost. Dit lijkt niet een echt probleem te zijn, maar een probleem wordt door het brein gezien als alles wat ook maar uitgevoerd moet worden op een speciale efficiënte manier. Dus, in dit voorbeeld kan ik een hele lange route naar mijn werk nemen, via een omweg en er 2 uur over doen. Dat doe ik natuurlijk niet omdat ik op tijd op mijn werk wil zijn. Mijn executieve brein plant voor een efficiënte route alle juiste acties. Ik moet morgenochtend dus op tijd ontbijten, mijn brood klaarmaken dat ik wil meenemen, ik moet mijn fiets uit de stalling halen en ik moet één bepaalde route nemen wil ik op tijd op mijn werk zijn. In dit eenvoudige voorbeeld, moet ik enige initiatieven nemen om mijn werkspullen in te pakken, mijn brood, mijn ontbijt maken, mijn fiets pakken en dit alles moet ik zodanig inplannen dat dit allemaal in een bepaalde volgorde gebeurt. Het zou natuurlijk niet zo slim zijn eerst mijn fiets te pakken, rond te rijden voor 2 minuten, dan mijn ontbijt te maken, vervolgens te gaan douchen en dan mijn brood te smeren. Dit alles lijkt zó logisch dat we er nooit bij stilstaan hoe moeilijk dit is. Onze hersenen regelen deze acties namelijk als vanzelf, automatisch. Maar hoe anders kan dat verlopen als je een ernstig frontaal hersenletsel oploopt.

Hiervoor moet je eerst weten dat ons brein constant zulke ‘problemen’ dagelijks oplost. Daar staan we niet bij stil, het gebeurt inderdaad overwegend automatisch. De meeste acties zijn namelijk helemaal routinematig geworden. Het opstaan-ritueel, met ontbijt klaarmaken, het brood maken, spullen pakken voor je werk of school, tanden poetsen, scheren, jezelf opmaken, je fiets of auto pakken, dit zijn allemaal routines die als vanzelf lopen. Omdat we dit dagelijks doen is dit overgeleerd, geoefend, getraind. Hiervoor is relatief weinig aandacht meer nodig, de actie sequenties (handelingen in een bepaalde volgorde) lopen vanzelf. Maar dit is bij uitstek problemen oplossen. Hoewel in dit voorbeeld dit wel een relatief eenvoudig probleem is dat in een routinematige reeks al opgelost is.

Over het algemeen, zowel in de wetenschap als in het dagelijkse leven, zien we problemen oplossen als dingen die we doen als we geconfronteerd worden met zogenaamde ‘echte’ problemen. Problemen die nieuw of onbekend voor ons zijn. Dat is inderdaad het moment dat onze hersenen flink uitgedaagd worden om problemen op te lossen. Dat is ook wanneer onze executieve functies zwaar uitgedaagd worden en dan ook goed kunnen testen of ze wel functioneren.

Maar wat ik vooral wil duidelijk maken is dat het een complete misvatting is om executieve functies te zien als uitsluitend actief wanneer we voor nieuwe, onbekende problemen staan. Dit is absoluut NIET waar! Onze hersenen gebruiken IEDER moment probleemoplossende vaardigheden! Elke keer weer als we iets doen hebben we initiatiefname nodig, een plan nodig hóe we iets gaan doen, elke keer weer moeten we goed kijken hoe we iets doen zodat we op tijd fouten kunnen zien én corrigeren in ons handelen. Kortom, executieve functies zijn CONSTANT aan het werk, zelfs op dit moment als ik dit aan het typen ben.

Dat dit vaak totaal niet gezien of begrepen wordt, ook niet door nogal wat neurologen of neuropsychologen, heeft te maken met wetenschappelijke literatuur waarin executieve functies juist onderzocht worden met behulp van taken die voor patiënten nieuw en onbekend zijn. Dit geeft het (verkeerde) beeld dat executieve functies alleen maar aanwezig zijn bij nieuwe, onbekende taken. Natuurlijk zijn zij bij zulke taken juist hard nodig, zodat ze nóg beter gezien en onderzocht kunnen worden. Maar…ze zijn in álle handelingen aanwezig! Dus tijdens onze dagelijkse routines, wanneer we ons zelf verzorgen, ontbijt maken, onze fiets pakken, onze bekende route naar het werk pakken. Alleen, dan zijn de executieve functies niet 100% belast, veel wordt gewoon automatisch op routine gedaan.

Dysexecutieve problemen

Problemen in de executieve of probleemoplossende functies noemen neuropsychologen ook wel dysexecutieve stoornissen of problemen. Hoe kunnen ze deze nou echt zien? Één van de fundamentele aspecten van executieve functies is het nemen van initiatief. Een initiatief waarin je laat zien dat je de motivatie hebt een probleem aan te pakken. Initiatief heeft dus veel met motivatie te maken. Bij ernstige frontale hersenschade kan het zijn dat een patiënt géén initiatieven neemt om überhaupt op te staan, om zich te wassen of zelfs om te gaan eten of te drinken. De motivatie om te gaan eten of drinken kan weg zijn. Zulke schade kan natuurlijk levensbedreigend zijn want zo’n iemand gaat zelfs niet eten of drinken als er een honger- of dorstgevoel is. Dit gevoel wordt namelijk niet omgezet tot een handeling. Moeilijk voor te stellen maar toch gebeurt dit zo. Het kan echter heel goed zijn dat áls eten of drinken vóór iemand wordt neergelegd, automatisch dit eten of drinken wordt gepakt. Het kan ook zijn dat juist eten of drinken ongeremd plaats vindt: iemand moet dan gestopt worden door het verzorgend personeel omdat de patiënt maar door blijft gaan met eten of drinken.

Het kan ook zijn dat een verlaagd initiatief leidt tot het niet aanpakken van een probleem. Er wordt niet over nagedacht hoe iets op te lossen. Het kan zijn dat zo’n patiënt wel begint met een handeling maar halverwege, geconfronteerd met een extra probleem (iets loopt niet zoals hij dacht dat het moest lopen), kan het zijn dat deze patiënt vanzelf stopt met de handeling. Er komt geen verdere actie om door te zetten of door te gaan. Bijvoorbeeld, als hij zich aan het aankleden is en de trui wil niet goed over zijn hoofd, dan kan het goed zijn dat hij stopt, met maar één arm in een mouw. De andere mouw hangt er maar bij. Of dat een hemd wil helemaal wordt aangetrokken maar bijvoorbeeld binnenste buiten, iets dat niet gecorrigeerd wordt. Het nemen van zulke initiatieven is vaak gekoppeld aan emoties, motivatie, een bepaalde drive om dingen netjes te doen. Hier zien we dan ook dat ons informatieverwerkende systeem sterk gebouwd is op ons emotionele brein. Zonder emoties ook geen juiste informatieverwerking.

Planning of planmatig vermogen

Een ander fundamenteel maar ook slecht herkend aspect van het executieve systeem is planning. Wanneer we praten over planning, dan lijkt iedereen te denken dat dit échte planning betekent zoals het plannen van onze vakanties of een reis of het organiseren van een feestje. Natuurlijk, zulke acties vergen planning. Maar wat ik met planning bedoel is het bedenken of vóórstellen van iedere vereiste actie, vaak in een bepaalde specifieke volgorde. Dit plannen wordt door onze hersenen namelijk constant, elke seconde gedaan. Constant berekent het brein actie-volgordes (ook in onze dromen). De meeste van deze berekeningen, planning worden op een relatief routinematige wijze, min of meer automatisch gedaan. Bijvoorbeeld, als we thuiskomen, onze jas uitdoen, onze sleutels neerleggen. Zulk soort planning wordt zó automatisch gedaan dat we vaak niet eens meer herinneren wáár we onze sleutels hebben gelaten. Soms in dit automatische plannings-handelen doen we iets nét even iets anders. Bijvoorbeeld, we hebben onze sleutels in de hand en moeten snel naar de wc. Daar leggen we deze sleutels op het deksel van de kleine prullenbak om onze handen vrij te hebben voor de toiletgang. Vervolgens gaan we naar de woonkamer en gaan koken. Later op de avond heb je dan de sleutels nodig om af te sluiten en kun je je ineens niet meer herinneren waar je ze gelaten hebt.

Dit toilet-voorbeeld laat zien dat het vertrouwen op routinematige handelingen, planningen, best kan werken maar bij lichte afwijkingen het heel vervelend kan worden. Omdat ons geheugen gericht is op vooral nieuwe, onbekende zaken. Oude vertrouwde zaken worden zeker niet herinnerd. Dit is tevens de reden dat we ons vaak ook niet de route kunnen herinneren die we altijd rijden. We rijden wel auto, geheel routinematig, maar hebben dan vervolgens niet voldoende de aandacht bij de weg of wat er omheen gebeurt. We kunnen ons dan echt niet meer herinneren wat er allemaal onderweg was te zien. Een ander voorbeeld is het vergeten van je fietssleuteltje. Meer dan eens kan het voorkomen dat je op je werk je fietssleutel niet voelt in je broekzak. Plotseling kun je je dan niet meer herinneren of je je fiets nu wel of niet op slot hebt gedaan. In de dagelijkse routine van het automatisch op slot zetten van je fiets, wordt er geen geheugenopslag hiervoor gebruikt. Nergens voor nodig want het is een onderdeel van je automatisch routinematig/planmatig patroon. Je kunt dan ook meestal wel aannemen dat áls je de fietssleutel niet direct kan vinden in je broekzak, deze wel ergens in je jaszak zit…want de kans dat je je fiets op slot hebt gedaan, conform routine, is heel groot.

Planning is vaak hoofdzakelijk een onbewust, automatisch proces. Net zoals het traplopen. Tijdens dit traplopen worden alle stappen door onze hersenen gepland, berekend, zodat we er niet bewust aan hoeven te denken. Dat is de hoofdreden dat wij snel een trap af- of op kunnen lopen. Maar als er iets nieuws is, bijvoorbeeld, er ligt iets op de trap, dan kan deze automatische traploop-routine plotseling stoppen. Bijvoorbeeld: ooit gehad dat je dácht dat je al aan het einde van de trap was in het schemerdonker en je je stap zette terwijl er nog een trede kwam? Dan kun je lelijk vallen; in ieder geval schrik je je een ongeluk. Het teveel vertrouwen op onze routines kan dus gevaarlijk zijn. Maar normaal gesproken besparen zulke automatische planningsroutines ons heel veel energie en bewuste aandacht. Ze zijn ook snel, efficiënt en vaak erg effectief.

Het wordt heel anders als de routine niet tot de juiste oplossingen komt. Dan moet ons bewuste aandacht systeem ingrijpen. Dan is bewuste planning nodig. We moeten dan flexibel zijn, nieuwe, creatieve ideeën maken om tot een oplossing te komen. Dit soort planning, meer bewuste planning, testen wij als neuropsychologen in een neuropsychologisch onderzoek. Omdat we juist geïnteresseerd zijn in hoe we ons gedragen als de dingen niet zo lopen als wij gedacht (gepland) hadden.

Zelf-monitoring en zelf-correctie

De laatste twee aspecten van het executieve systeem zijn vervlochten met elkaar. Zelf-monitoring betekent het vermogen om onze handelingen en fouten te zien. We moeten ze ook zien en controleren zodat we onze acties/handelingen kunnen bijsturen. Een fout bijvoorbeeld, kan door onze hersenen alleen opgemerkt worden als we een basisplan hebben dat constant wordt vergeleken met onze echte handelingen. Wanneer onze acties afwijken van dit plan, dan wordt er een fouten-alarm gemaakt in een bepaald deel van de hersenen (de voorste cingulate gyrus). Dan pas worden we ons bewust van deze fout en kunnen we er wat aan doen. Wanneer we echter geen plan hebben, of wanneer wij onze handelingen niet goed in de gaten houden en vergelijken met zo’n plan, dan kan er ook geen verschil gevonden worden. Dus gaat er ook geen alarm af. En gaan we rustig door met waar we mee bezig waren, ondanks dat dit soms ronduit fout is. Met hersenletsel kan dit proces van het zien van fouten ernstig aangetast zijn zodat ook het corrigeren van fouten achterwege blijft. Met name als in probleemoplossings-taken zoals de Tower of London Test (zie mijn pagina’s over Executieve tests), de fouten niet worden ontdekt, dan is de uiteindelijke oplossing vaak ook gewoonweg fout.

De term ziekte-inzicht, ook wel anosognosie genoemd, heeft veel te maken met deze slechte foutwaarneming en –correctie. Hersenletselpatiënten staan erom bekend hun eigen handelingen en fouten minder goed te zien dan gewone gezonde mensen. Vermoedelijk door hun beschadigd planning systeem en fout-waarneming systeem. Allereerst, als zo’n patiënt echt zijn eigen handelingen ziet als de juiste, dan zal hij fouten niet zien als fouten maar als vervelende feedback. De gewone manier van reageren is dan: “ik snap niet dat dit fout is” (als zij iets moeten doen en ze krijgen de feedback dat het niet goed is). Hun redenering is dan dat er iets mis is met de computertest of met de feedback, omdat vanuit hun standpunt gezien zij het goed doen. Zelfs al doen zij het goed in hun handelen, dan blijft het nodig dat zij dit handelen correct controleren. Immers, mochten zij alsnog een fout maken dan moet dit opgemerkt worden en snel bijgestuurd worden. Als fouten niet snel gezien worden, dan worden ze vaak te laat gecorrigeerd.

Voorbeelden van storingen bij problemen oplossen in het dagelijkse leven

Probleemoplossende vaardigheden zijn elke seconde van ons leven nodig maar de intensiteit varieert enorm. Afhankelijk van normale dagelijkse routines, is hier niet zoveel aandacht of energie voor nodig. Maar juist in een hectische omgeving waar de dingen snel kunnen veranderen en problemen snel naar voren kunnen komen, dán worden onze probleemoplossende vaardigheden enorm uitgedaagd.

Als we naar ons werk rijden en we nemen onze gebruikelijke route, dan kan een ongeluk op de weg ons hele plan door elkaar gooien. We moeten dan snel een andere route bedenken. Mensen die hiervan erg in paniek raken (en die bestaan), blijken dan niet goed en flexibel een ander alternatieve route te kunnen bedenken. Hun planningsvermogen is dan benedengemiddeld. We zien dit in bijvoorbeeld autisme of autistiforme stoornissen: het afwijken van dagelijkse routines kan daar veel paniek en stress veroorzaken. Dit komt dan vooral doordat hun executieve systeem niet in staat is flexibel te reageren en snel te komen met alternatieven. Angst (of agressie) is dan het gevolg.

Wanneer we aan het winkelen zijn voor onze dagelijkse boodschappen, dan kan een verandering in de winkelschappen een reden zijn dat ons executieve systeem andere plannen moet bedenken. Het zoeken naar onze vertrouwde producten in een veranderde winkel kost dan vaak veel meer aandacht en energie. We kunnen het natuurlijk uiteindelijk wel vinden maar dit kost meer tijd. Een hersenletselpatiënt kan hiervan echter in paniek raken of zelfs verdrietig. Het kan zijn dat hij thuiskomt met veel minder producten omdat hij niet in staat was goed naar ze te zoeken en ze te vinden.

Het organiseren en indelen van je werkdag kan erg moeilijk geworden zijn na een hersenletsel, door planningsstoornissen. Planning vereist niet alleen een bepaalde volgorde van handelingen, maar de handelingen moeten ook gekoppeld worden aan bepaalde tijden op een dag. Wanneer het bijhouden van de tijd en de tijd-schatting gestoord is door het hersenletsel, is vaak ook de planning aangetast. Activiteiten kunnen dan vaak te snel achter elkaar of zelfs door elkaar gepland worden, zodat er eigenlijk geen tijd is om elke activiteit goed uit te voeren. Zo’n patiënt komt chaotisch over, levert geen of weinig werk op tijd in, omdat hij niet kan organiseren.

Zelfs het koken vereist veel probleem oplossend vermogen. Zeker wanneer een gerecht nieuw is, niet echt geoefend, dan zullen executieve problemen gaan opvallen. Meestal duurt dan het koken veel langer, het risico op het aanbranden van voedsel is dan groter, en het is zelfs mogelijk dat bepaalde ingrediënten niet worden gebruikt.

Tijdens het autorijden is ook planning vereist. Wanneer je een linkerbocht moet nemen (één van de lastigste zaken), dan is het belangrijk dit efficiënt en veilig te doen. Zeker wanneer het verkeer druk is en er veel tijdsdruk is. Dan is een efficiënte planning van waar je je auto stopt van belang. Veel mensen laten bij een kruising hun auto langzaam doorrijden en sorteren voor op links. Ze wachten dan op het tegemoetkomende verkeer. Als dit echter lang duurt vanwege drukte dan zetten zij zich hiermee sterk onder tijdsdruk. Immers, de auto rijdt langzaam door en op een gegeven moment passeren ze de middenlijn van de weg en wordt het nemen van de linkerbocht moeilijker. Wat veel verstandiger is, is de wagen gewoon direct neerzetten op die middenlijn en stoppen. Dan heb je alle tijd om rustig te wachten en rond te kijken totdat je linksaf kan. Geen stress, geen paniek, alle rust, alle veiligheid. Zo’n simpel maar efficiënt plannetje bedenken vele mensen niet spontaan.

Een veel gemiste planningsvaardigheid is die bij het voeren van een gesprek. Veel mensen vertellen maar wat, er is geen duidelijke lijn in hun verhaal te vinden, ze kletsen maar wat. Dat komt omdat planning nodig is voor een goed gesprek. Je moet namelijk plannen wat je wilt zeggen, welke zinnen en woorden je wilt gebruiken, in welke toon en waar je naar toe wilt in je gesprek. Met name als je wat moe bent, zie je vaak dat het gesprek niet echt lekker loopt of alle kanten uit gaat. Dan werkt namelijk je planning minder goed. Veel mensen kunnen wel veel woorden produceren, maar dat is niet hetzelfde als een goed en duidelijk verhaal vertellen. Zelfs het schrijven van een boek of deze website kost planning. En vervolgens moeten alle zinnen gecontroleerd worden.

Samenvatting

Executieve of regulatieve of probleem oplossende functies zijn ieder moment van de dag actief, in vrijwel al ons handelen. Vaak worden ze wel meer uitgedaagd als wij te maken hebben met voor ons onbekende, nieuwe problemen. Het nemen van initiatief, planmatig vermogen, het kijken naar eigen handelen en het zelf corrigeren van eigen fouten, zijn wel de belangrijkste ingrediënten van de executieve functies. Hersenletsel beschadigt heel vaak dergelijke functies zodat er zogenaamde dysexecutieve problemen ontstaan. Ziekte-inzicht bijvoorbeeld behoort ook tot een stoornis in de executieve functies.



Wat vindt u van deze pagina? Vul uw commentaar hier s.v.p. in.

Please note that all fields followed by an asterisk must be filled in.

Please enter the word that you see below.

  




Ga van Storing in Problemen Oplossen naar Homepage Nederlands


Ga naar mijn 1e-lijns psychologie praktijk te Leiden